本指針は、吹田徳洲会病院・吹田徳洲苑（以下「本院」という）における医療安全管理体制の確立によって、医療安全管理のための具体的方策や医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法について、本院が取り組む際の指針を示すことにより、医療安全管理体制の確立を促進し、安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。

医療技術・医療機器等の急速な進歩により、医療行為は益々複雑多岐になっていることから、安全な医療の遂行を徹底し、医療の質を確保することが最も重要な課題である。医療の質を確保するためには、個々の知識・技術の向上に加えて、各部門及び職員が医療安全の必要性・重要性を認識し、安全が確保できるような良好なチームワークとシステムの構築が必要である。このため、医療安全管理委員会及び医療安全管理室を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、医療安全管理委員会設置要綱及び医療安全管理マニュアル（以下「マニュアル」という）を作成する。また、インシデント及び医療事故の分析評価、並びにマニュアルの定期的な見直しを行うことにより、医療安全管理の強化充実を図る。

1.医療事故

医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する全ての事故で、医療従事者の過誤や過失の有無、あるいは医療行為との関係性は問わない。

2.インシデント

医療の場で、誤った行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは誤った行為などが実施されたが、結果として患者に直接影響を及ぼすまでに至らなかった事象をいう。

3.アクシデント（有害事象）

医療行為においてその目的に反して障害が生じた事象をいい、医療従事者の過誤や過失の有無は関わらない。また医療行為と直接関係なく、医療従事者が被害者である場合も含まれる。

1.医療安全管理委員会の設置

医療安全管理委員会設置要綱に基づき、医療安全管理委員会を設置し、本院における医療上の安全対策の推進など、安全管理体制の充実を図る。医療事故発生時には必要に応じて事故調査会を設置し、事故の原因究明と対応について検討する。

2.医療安全管理室の設置

医療安全管理業務を組織横断的に統括・調整する部門として医療安全管理室を設置し、専従及び専任の医療安全管理者を配置し、医療安全管理委員会で決定された方針に基づいて活動する。

3.患者相談室の設置

当院受診患者とその家族、これから当院を受診しようとしている患者とその家族、その他関係者からの苦情・相談等に速やかに対応し、具体的な情報提供・支援を行うとともに、医療安全に関わるものについては、安全対策の見直し等に活用する。

4.セーフテイマネジャーの任命

医療事故を迅速に把握するために、部署ごとにセーフテイマネジャーを任命し、その対応や当事者への指導を行う。また、医療安全管理委員長の下に、組織的な医療事故防止対策を構築して実行する。

1.医療安全管理マニュアルの策定

安全で質の高い医療を提供するために、医療従事者として守るべき基本的な義務を記載したマニュアルを策定する。

2.インシデントレポートの集約・分析及びフィードバック

医療安全管理マニュアルに基づいて報告されたレポートを医療安全管理室で集約し、分析結果をフィードバックすることで医療の質向上を図る。

3.医療に係わる安全管理のための職員研修

医療安全管理委員長は、全職員を対象に医療安全に関する教育・研修を年2 回以上実施し、実施後の評価と改善を行う。

患者の生命を第一に考え、関係職員は下記のことにつき、所属長並びに医療安全管理室と連携して迅速かつ正確に行動しなければならない。

• ①患者の応急処置
• ②家族及び上司（病院長）への連絡
• ③患者・家族等への説明
• ④正確な記録の作成
• ⑤証拠の保全と原因究明への努力
• ⑥当事者に対する配慮

職員は本指針の目的を十分に理解し、本院の医療安全活動に積極的に参画するよう努めなければならない。