診察券番号

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性別

男性女性

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健康保険 記号

健康保険 番号

健康保険 保険者番号

住所

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• 都道府県

• 市区町村

• 番地等

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メールアドレス

迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。「@tokushukai.jp」を受信できるように設定してください。

万が一3営業日以内にメール返信が無い場合は06-6878-5777までご連絡ください。

希望日についての
注意事項

各種検査等を追加する場合の予約可能曜日は、次の通りです。

付加健診

バリウムの場合：木曜日
胃カメラの場合：月曜日

乳がん検診・子宮がん検診

バリウムの場合：木・金曜日
胃カメラの場合：火曜日

付加健診＋乳がん検診・子宮がん検診

バリウムの場合：木曜日
胃カメラの場合：火曜日

受診希望日

• 第一希望

• 第一希望

• 第一希望

健診項目

対象年齢：35歳～74歳

—以下から選択してください—一般健診（胃バリウム） 5,282円

※今年度の、一般健診（胃カメラ）の予約は、終了しました。

オプション項目

付加健診（40歳・50歳・50歳・55歳・60歳・65歳・70歳） 2,689円乳がん検診（50歳～74歳の偶数年齢） 1,013円乳がん検診（40歳～49歳の偶数年齢） 1,574円子宮頸がん検診（36歳～74歳の偶数年齢） 970円肝炎ウィルス検査（過去に未受診の方） 582円

オプション項目

子宮頸がん検診（20～38歳の偶数年齢） 970円

連絡事項